DECLARAÇÃO
Eu [NOME DO REPRESENTANTE LEGAL], [NACIONALIDADE], portador do documento de identidade [TIPO DE DOCUMENTO, NÚMERO DO DOCUMENTO, DATA DE EMISSÃO DO DOCUMENTO], CPF [NÚMERO DO CPF], ACEITO as condições em que for dada a autorização, pelo Governo Federal, para nacionalização da [NOME DA SOCIEDADE], autorizada a funcionar no Brasil, por intermédio de [FILIAL, SUCURSAL, AGÊNCIA OU ESTABELECIMENTO], por meio da(o) [ATO DE AUTORIZAÇÃO], nos termos do Código Civil e da Instrução Normativa DREI nº 77, de 18 de março de 2020.
Local e data.
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[NOME]
REPRESENTANTE LEGAL